新型冠状病毒感染的肺炎疫情緊急研究過程:傳播和非藥物缓疫策略 (2020/02/06)

一、背景

2019年12月29日,武漢市某醫院報告了一起不明原因重症肺炎聚集性病例事件,中國政府核實後通報了世界衛生組織(WHO)[1]。2020年1月8日,此次暴發的病原被確認為新型冠狀病毒,即2019新型冠狀病毒(2019-nCoV),其基因序列被迅速提交WHO。1月30日,WHO宣佈將新型冠狀病毒感染的肺炎疫情列為”國際關注的突發公共衛生事件”[2]。病原確認後的1個月中,科學家們通過研究已經闡述了諸多重要問題,給疫情的理解、預測和防控帶來很多幫助[1,3,4,5,6,7]。儘管我們對2019-nCoV的認識已逐步深入,但很多問題仍然缺乏答案或不夠精確,亟待解決。

本議程僅列出了4個領域中的優先研究問題,涉及疾病傳播特徵、臨床特徵、流行軌跡和醫療衛生服務需求預測,以及防控策略的監測和評估。因此,本議程涉及的僅為中短期內需要解決和可望解決的防控決策相關的重要問題,不涉及2019-nCoV起源、新工具(如快速診斷工具)開發、疫苗和藥物使用等問題。本議程旨在完善防控策略,遏制或緩解新型冠狀病毒感染的肺炎流行。

二、研究方法

通過回顧2019-nCoV、SARS、MERS和流感研究文獻,以及與學術及公共衛生機構的專家們討論制定。在每一個研究領域中,本議程簡述了已知資訊、優先研究問題以及研究建議。

三、結果

對照每個領域的研究問題列表,對4個領域分別進行描述。

領域1 疾病傳播特徵

問題1 病毒傳播廣度:

病毒在人群中的傳播程度,包括在疫情開始報告前的擴散程度如何?

問題2 傳播能力

1.基本再生數(R0),有效再生數(Re),代際間隔時間(Tg)及倍增時間是多少?

2.是否發現了”超級傳播者”,以及”超級傳播者”引起的事件特徵是什麼?是否有可能判定哪些高風險人群可成為”超級傳播者”?

3.溫度和濕度影響傳播能力嗎,以何種方式影響?

問題3 傳染期和感染力

1.病例排毒時間持續多久?發病之前是否排毒?如果是,發病多久前排毒?病癒後是否持續排毒?如果是,持續多久?

2.輕症和重症病例相比,排毒期是否存在差異?不同臨床表現(呼吸道症狀與非呼吸道症狀)與傳染性的相關性如何?

3.感染者能否在潛伏期傳播病毒?效率如何?

4.輕症(未發熱)感染者可以傳播病毒嗎?效率如何?

5.無症狀感染者可以傳播病毒嗎?效率如何?

問題4 傳播途徑

1.哪些呼吸道、胃腸道或其他體液分泌物/排泄物具有傳染性?它們的傳染性如何?

2.在感染者身體的哪些部位、哪種體液中可以發現有傳染性的病毒?

3.血液中有病毒嗎?這可能對血液供應的安全具有意義。血液中的病毒是否可以通過常規血液製備方法滅活?

4.PCR檢測到的病毒RNA與其傳染性有何關係?

5.病毒是否會殘留在物體表面?如果是,可以殘留多長時間?

問題5 高風險職業和行為

1.哪些職業人群感染風險更高?

2.哪些行為感染風險更高?

問題6 免疫力

1.新型冠狀病毒感染後會產生免疫力,並預防再次感染該病毒嗎?免疫力可持續多長時間?

2.某些人群(例如兒童)是否已有抗感染免疫力,或者具有感染後不發病的保護力?

誰在傳播病毒,誰被感染,以及病毒傳播是如何發生的。這些資訊有助於增加病例篩查和識別的敏感性、模擬流行軌跡、完善隔離和檢疫策略、以及幫助制定未來的疫苗接種策略。目前認為2019-nCoV主要通過呼吸道飛沫傳播,但其他來源可能也很重要[8];無症狀和輕症感染者的傳播能力、”超級傳播者”在流行延續中的可能作用尚不完全清楚;武漢市、湖北省和其他地區的新型冠狀病毒感染範圍尚不清楚,但血清學研究可以提供線索。對2019年12月及之前的臨床實驗室常規檢測的剩餘血液進行血清學檢測,可能有助於確定疫情暴發前是否已存在社區傳播。整體而言,該領域的研究方法包括流行病學研究、接觸者追蹤、在密切接觸者中進行病毒監測、通過人群抽樣或利用實驗室檢測的剩餘血液開展血清學調查以及對流感哨點監測網路的樣本進行RT-PCR檢測。

領域2 疾病臨床特徵

問題1 疾病的臨床譜和病程

1.感染者中無症狀、輕症(無肺炎)、無發熱、普通肺炎、重症、危重症、死亡的比例如何?

2.在不同特徵人群中(如兒童、成年人、老年人、基礎疾病患者、孕婦等)自然史、臨床特徵和疾病譜是否不同?

3.發病到診斷的間隔、發病到住院的間隔、發病到死亡的間隔如何?在不同疾病嚴重程度和不同地區,上述間隔是否不同?

4.在2019-nCoV單獨感染的人群,與該病毒與其他呼吸道病原共同感染的人群相比,疾病的臨床表現和結局是否存在差異?

5.在2019-nCoV感染死亡的病例中,其導致死亡的原因是什麼?

問題2 嚴重性和預後因素

1.在不同臨床特徵和社會人口學特徵的感染者中,疾病嚴重性和死亡風險是否存在差異?

2.不同症狀和疾病所需要的醫學支援措施(例如住院、呼吸支持、ICU)有何不同?

3.重症和危重症病例恢復的比例如何?需要呼吸機的患者恢復的比例如何?

4.在既往健康的個體中發生死亡的比例如何?

5.是否有兒童和孕婦發展為嚴重疾病,如果有,感染的孕婦懷孕結局如何?

6.在伴有HIV感染的人中是否有病例發生,如果有,他們是否發展為嚴重病例?

問題3 病例發現

1.感染後具有哪些臨床特徵的人,會尋求實驗室檢測以確定感染?

2.感染者就診的比例?

3.是否有方法可以發現那些感染但沒有就診的人?

正如Munster等[4]描述,掌握完整疾病譜以及疾病監測金字塔與暴發遏制之間的關係,對疫情應對和疫情發展預測至關重要。闡明臨床和社會人口特徵與疾病嚴重程度和死亡之間的關聯,有助於預測醫療衛生服務需求,改進病例識別和篩查策略,並為未來的疫苗接種策略提供證據支援。整體而言,該領域的研究方法包括病例流行病學調查、血清學檢測、病例密切接觸者病毒監測、臨床管理和疾病結局研究。

領域3 流行軌跡和醫療衛生服務需求預測

問題1 模型假設和參數

1.對重要的模型預測結果(流行的高峰什麼時候到達?什麼時候結束?對衛生系統的影響?對經濟的影響?)最為敏感的模型假設和參數有哪些?

2.模型的哪些假設和參數是高度優先需要通過流行病學和其他研究來獲得?

模型參數和假設可能包括:

(1)感染後的免疫力。

(2)病程。

(3)病毒的動物來源以及持續向人類溢出病毒的儲存宿主。

(4)人群易感性。

(5)不同臨床階段的傳染性。

(6)傳播導致的感染、臨床病例、住院病例和死亡。

問題2 模型預測

1.若未採取防控干預措施,本次疫情的情況會如何?

(1)總感染數、病例數、需檢疫人數、需隔離人數、住院數、需要呼吸支援的患者數、需要重症監護的患者數、死亡數。

(2)在不同地區,流行的最高峰能達到多高?

(3)在不同地區,達到流行高峰需要多長時間?

(4)對醫療衛生服務能力有哪些影響?

2.各種干預措施的組合會發揮什麼影響?(隔離、檢疫、增加人際距離、限制人群流動、個人防護、篩查)

(1)在不同地區,流行的最高峰將達到多高?

(2)在不同地區,達到流行高峰需要多長時間?

(3)不同的公共衛生控制措施的效果如何?在某些地區,是否有某項控制措施比其他措施更為合適?例如針對城市地區、農村地區等。

(4)公共衛生措施實施的最佳時機?(開始時間、終止時間)

問題3 模型評估

1.如何評估數學模型的準確性?

2.有什麼可靠的和及時的信號,提示某數學模型可提供正確的預測?

關於本次疫情,各方研究者已建立了若干數學模型來洞悉流行軌跡[3,9,10,11,12,13]。可通過評估已發表的多個模型和預測結果的異同,進一步開展敏感性分析,確定哪些模型最有用。高品質的資料對於模型預測也很重要,因此,有必要不斷評估並提高基礎資料的品質。需要用模型預測的重要結果,包括基本和有效再生數、代際間隔、流行曲線、隔離檢疫的負擔、醫療衛生服務需求和經濟影響等。這些重要結果對各種模型假設和參數的敏感性可能不同。相關研究有助於減小模型預測結果的不確定性。模型預測研究對評估疫情控制措施(如病例篩查、隔離和檢疫、增加人際距離的策略和人口流動限制措施等)的潛在影響具有很大的實用價值。在疫情應對期間,持續監控模型的預測結果,有助於評價模型的有效性及其對決策後果的預測能力。

領域4 疾病防控策略的監測和評估

問題1 針對本次疫情需要建立或加強哪些監測手段,在哪些層級建立?

1.感染

(1)病例接觸者的追蹤(包括評估接觸者的監測措施是否有效,並確定接觸者發病的比例)。

(2)利用常規實驗室剩餘的血標本進行血清學監測,以識別在人群中的感染情況,並對檢測陽性者開展調查,確定感染來源。

(3)利用門急診流感樣病例(ILI)、急性呼吸道感染(ARI)、住院嚴重急性呼吸道感染(SARI)監測系統開展2019-nCoV監測。

(4)常規定期對分離到的病毒進行測序,確定病毒進化情況,據此更新PCR和其他檢測方法。

2.策略措施的依從性

(1)隔離措施的依從性。

(2)現有篩查措施的依從性。

(3)個人防護措施的依從性。

3.疫情控制措施的社會可接受度:社會對圍堵和緩疫策略的疲勞程度。

問題2 防控策略效果評估

1.圍堵策略是否有效?何時需要轉為緩疫策略?

2.緩疫策略是否有效?何時緩疫策略可以降級?

3.哪項對策最有效?經濟成本最小?

新型冠狀病毒感染的肺炎屬於我國法定報告的乙類傳染病,目前按甲類管理[14]。當前已實施了若干減少傳播和感染風險,以及降低疫情影響的防控策略,包括圍堵和緩疫。圍堵(containment)是在新發傳染病疫情早期,在限定的地理範圍內,採用醫學和非醫學(區域封鎖、停學和停工等)干預策略和措施,以迅速阻斷疫情傳播。緩疫(mitigation)是為了減輕疫情對醫療服務和社會運行的衝擊和壓力,採用醫學和非醫學干預策略和措施,延緩疫情增長速度,推遲流行高峰到來時間,壓低峰值的策略。因此,我們需要建立評估平臺,以監測病毒及其傳播和進化,以及在不同地區實施的圍堵和緩疫策略的依從情況和有效性。除病例接觸者的追蹤外,可以考慮的新平臺包括重點人群的血清學監測、在門急診流感樣病例監測、急性呼吸道感染監測及住院嚴重急性呼吸道感染監測專案檢測2019-nCoV,在農貿市場尋找病毒,不斷對新分離的病毒進行測序以確定冠狀病毒的進化情況,並據此更新診斷試驗。監測圍堵和緩疫策略的依從情況和公眾參與情況,可以説明確定當前策略措施(包括檢疫、隔離、篩查、個人防護和增加人際距離)的社會可接受性,這對於疫情應對的有效性和持續性很重要。

四、討論

目前武漢市的新型冠狀病毒疫情仍處於早期階段,中國正實施多種策略以遏制病毒傳播,減輕疫情影響。

鑒於對2019-nCoV的傳播動力學和疾病譜的現有研究資料仍然有限,迫切需要新的證據來支援疫情應對工作,降低疫情的健康和經濟損失。有關傳播特徵、疾病譜、疫情重要影響的模型預測、圍堵和緩疫策略的實施情況和潛在影響的評估等將有助於改進疫情應對。

本議程簡要描述了中國CDC為填補中短期知識缺口優先考慮的問題,且僅限於4個領域。議程撰寫時預期2019-nCoV的血清學檢測工具將可以很快獲得。其他研究領域,例如研發治療藥物、疫苗和其他預防措施、開發新的診斷工具、尋找病毒來源和動物宿主,也非常重要,但未列入本議程的範圍內。

我們期望我國學術機構、各級疾控機構、其他研究組織和國際社會開展或參與這些研究,還期望研究機構和國際合作夥伴幫助完善和改進這一研究議程,並隨新知識的產生和新證據的出現而不斷更新[15]。作為國家級疾病預防控制機構,中國CDC將跟蹤研究進展,促進與國內外科學界、政府和關鍵利益相關者分享研究結果。

當前,醫療機構掌握著一手的病人資料和樣本,疾控機構掌握著疫情報告資料、病例和接觸者調查資料,學術機構、非營利性組織和企業擁有強大的研究資源和能力。各方真誠、開放、協調、高效的合作,對研究工作的快速、有序推進至關重要。中國CDC願推動建立新型冠狀病毒疫情應對應急研究聯盟,儘快制定並發佈高品質、統一的研究方案和研究工具,促進向合作者開放不涉及隱私和敏感性資料的資料和病患標本,聯合各方力量開展快速調查和研究,為優化疫情應對策略和病人管理提供有力支援。

議程編寫專家組

議程編寫專家組:中國疾病預防控制中心 馮子健;中國疾病預防控制中心傳染病管理處 陳秋蘭、馮錄召、李中傑、黎舒、秦穎、王晴、楊孝坤、殷文武、張慕麗;中國疾病預防控制中心衛生應急中心 張婷;中國疾病預防控制中心免疫規劃中心 安志傑、李媛秋、吳丹、尹遵棟;中國疾病預防控制中心性病愛滋病預防控制中心 俞海亮;中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心 陳偉、夏愔愔;中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所 張若塵;中國疾病預防控制中心高級顧問 Lance Rodewald

Author:  中國疾病預防控制中心新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控技術组

Link: http://rs.yiigle.com/yufabiao/1180105.htm